Leviav¹ A., Wolf² R., Vilan¹ A.
Departments of Plastic Surgery¹ and Dermatology², Kaplan Hospital, Rehovot, Israel.
Введение
При псориазе самые ранние изменения, наблюдаемые под электронным микроскопом, происходят в мелких кровеносных сосудах кожи. Считается, что эти сосуды принимают участие в патогенезе заболевания, облегчая доступ активированных T-клеток в кожу и поддерживая псориазные бляшки [1,2]. Поэтому был предложен селективный фототермолиз мелких кровеносных сосудов с использованием импульсного лазера на красителе (PDL) с длиной волны 585 нм и было опубликовано несколько исследований использования этого лазера для лечения псориаза [3-8]. Ros AM и другие [5] обнаружили целебное клиническое воздействие на 6 из 10 пациентов. Значение серьезности псориаза у этих пациентов уменьшилось до 2,2±1,3 в сравнении с 7,2±1,7 на контрольных участках (69% уменьшения). Бляшки быстро покрылись корками, под которыми был обнаружен омертвелый старый эпидермис. Zelickson BD, и другие [6], установили значительное клиническое улучшение хронических заболеваний, различающихся по виду бляшек, при использовании как коротких (0,45 мс) так и длинных (1,5 мс) импульсов лазера на красителе. Пациенты после лечения оставались в состоянии ремиссии до 13 месяцев. Более ранние наблюдения показали, что некоторые пациенты еще освобождались от болезни пять-шесть лет спустя. Один пациент показал отсутствие рецидива через семь лет после лечения с PDL. Однако, несмотря на свою клиническую эффективность, импульсный лазер на красителе имеет ограниченное практическое применение из-за маленького, 5-10 мм, размера пятна и его нерентабельности.
Система LHE™ производства компании Radiancy – это новая, потенциально более эффективная система селективного фототермолиза для лечения псориаза. Для коагуляции псориазных капилляров дополнительно к зеленому и желтому свету эта нелазерная система испускает также импульсы тепла, которое уменьшает опухоль и воспаление и успокаивает зуд [9,10]. Основанный на импульсной лампе широкого спектра, этот маленький настольный прибор испускает световую энергию с плотностью потока 4-10 Дж/см² с размером пятна 55x22 мм, дающим возможность быстро покрывать большие пораженные области.
Методология и лечение
Исследование было предпринято для того, чтобы оценить безопасность и эффективность этой системы LHE™ для лечения пациентов с псориазом. Исследование было разработано как контролируемое исследование среди пациентов для сравнения эффективности двух способов лечения псориаза, применяемых параллельно: LHE™ плюс 20% салициловая кислота (LHE+SCA) и только 20% салициловая кислота (SCA). Это исследование одновременно проводилось отделением пластической хирургии и дерматологии, больницей Kaplan, Израиль, с последующим утверждением Helsinki Committee. В исследовании участвовали тринадцать (13) пациентов. Семеро (7) из них были с пятнистым псориазом, пятеро (5) – с псориазом ладоней и подошв и один (1) – с каплевидным псориазом. Пациенты параллельно получали два типа лечения: десять (10) двухнедельных сеансов LHE плюс салициловая кислота в общей сложности на пять недель и только крем с салициловой кислотой с такой же продолжительностью. При обоих способах лечения пациентам было сказано применять SCA ежедневно, за исключением дней с процедурами. Обрабатываемыми областями были или одинарная (односторонняя) бляшка или двойные (двусторонние), симметричные бляшки. В случае двустороннего поражения правая сторона обрабатывалась LHE+SCA, тогда как левая сторона обрабатывалась только SCA. В случае одностороннего поражения верхняя часть обрабатывалась LHE+SCA, а нижняя – только SCA.
Были сделаны фотографии псориазных поражений перед началом лечения, при каждом лечебном сеансе и во время первого и второго последующего наблюдения, проводимых на 1 и 5 неделях после окончания лечения.
Эффективность лечения оценивалась с использованием Индекса серьезности псориаза (PSI), рассчитанного на основании общей исследовательской оценки красноты бляшек, шелушения и уплотнения. Значения были определены: 0=отсутствует; 1=минимальное, светло-розовое, редкое шелушение, едва заметное возвышение; 2=среднее, светло-красное/розовое, недостаточно выраженное шелушение, легкое возвышение; 3=умеренное, красный, выраженное шелушение, умеренное возвышение; 4=серьезное, очень красное, интенсивное шелушение, заметный выступ. Общее значение PSI рассчитывалось как сумма значений красноты, шелушения и уплотнения. PSI вычислялся перед началом лечения, при каждом лечебном сеансе и во время первого и второго контрольных визитов.
Все тринадцать пациентов с псориазом были зарегистрированы в исследовании в соответствии со следующими критериями включения/исключения.
Критерии включения:
-
Мужчина или женщина 18 лет и старше.
-
Клинически диагностированный псориаз от слабого до умеренного (≤10% всего тела).
-
Относительно симметричный и однородный псориаз.
-
Пациенты не должны подвергаться любым другим методам терапевтического лечения.
-
Пациенты должны быть способны прочитать последующие инструкции и понять применяемую процедуру.
-
Пациенты должны пройти все лечебные сеансы и контрольные визиты.
Критерии исключения:
-
Использование поверхностного или соматического антипсориазного лечения за 3 недели до начала исследования.
-
Наличие у пациента или в его истории рака кожи.
-
Использование любых лекарств, которые могут привести к фоточувствительности или повредить кожу.
-
Солнечное облучение или искусственный загар обрабатываемой области за 2 недели до регистрации в исследовании.
-
Наличие в истории фоточувствительности или непереносимости ультрафиолетового излучения.
-
Наличие в истории гипертрофированных рубцов или келоидных образований.
-
Наличие в истории пигментных изменений в области травмы или ожога.
-
Имеющиеся заболевания кожи, другие, нежели псориаз.
-
Беременность.
-
Эпилепсия.
Перед регистрацией каждый пациент заполнил Форму истории болезни (Medical History Form) и подписал Форму согласия, основанную на полученной информации (Informed Consent Form). По различным причинам трое (3) пациентов не закончили лечение и не прошли контрольное наблюдение. Один выбыл после первого визита, второй – после третьей процедуры, а третий закончил лечение, но не появился на контрольных визитах. Средний возраст пациентов составил 53,6±6,4 года (диапазон 44-67 лет). Десять (10) пациентов – женщины и трое (3) - мужчины. Шесть пациентов имели фототип кожи по Фитцпатрику II (5 женщин, 1 мужчина), пять пациентов – фототип кожи III (4 женщины, 1 мужчина) и у двоих - фототип кожи V (1 женщина, 1 мужчина). Семи пациентам был поставлен диагноз пятнистый псориаз, пяти – псориаз ладоней и подошв и у одного был каплевидный псориаз. У троих пациентов обрабатывались локти, у двоих – колено, у одного - ладонь, у пяти - ступни, у троих нога и у троих рука.
Перед лечением пациентам было дано указание перед процедурой полностью очистить участок с мылом и водой и убедиться, что поверхность кожи сухая. Основываясь на предварительном тестировании, проведенном за 48-72 часа до первой процедуры, для лечения использовался максимально высокий уровень мощности, вызывающий красноту и эритему без образования пузырей. Импульсы направлялись на обрабатываемый участок последовательно справа налево с перекрытием не больше 20%. После покрытия всей области исследователь ждал 5 минут, чтобы дать коже охладиться, и повторял процедуру еще один раз. Для маленьких поражений использовался адаптер для маленьких участков. В этом случае плотность потока увеличивалась на 10%, чтобы скомпенсировать эффект рассеивания света. Процедуры проводились дважды в неделю, равномерно распределяясь на период 4-6 недель. Если после трех процедур не было видно результатов, плотность потока увеличивалась на 10%. В большинстве случаев было обнаружено, что плотность потока в 8,6 Дж/см² является наиболее эффективным и безопасным параметром лечения.
Результаты
Оценка бляшек на обработанном участке (LHE+SCA) и на контрольном участке (только SCA) проводилась исследователем перед началом лечения, перед каждым сеансом лечения, при каждом нечетном лечебном визите и при двух контрольных визитах. Из одиннадцати (11) пациентов, закончивших курс лечения, один подвергся в общей сложности 8 процедурам, трое - 10 процедурам, трое - 11 процедурам и четверо - 12 процедурам.
(Рис. 1. - Среднее общее значение PSI на различных стадиях лечения)
Среднее общее значение PSI на исходном уровне для обрабатываемых участков (LHE+SCA) было 8,36 (диапазон 6-11). Оно уменьшилось на 65% до 2,91 (диапазон 0-7) на последнем визите. Степень шелушения этих участков уменьшилась в среднем с 2,82 до 1,00 (64% уменьшения), значение эритемы уменьшилось с 2,64 до 1,00 (62%) и значение уплотненности уменьшилось с 2,91 до 0,91 (69%). Девять пациентов появились на первом контрольном визите (FU1) и только семь – на втором контрольном визите (FU2). В этой последней группе среднее общее значение PSI уменьшилось в дальнейшем до 2,57 (69%), что возможно указывает на воздействие завершающей процедуры. Уменьшение общего значения PSI за весь курс лечения для поражений, обработанных LHE+SCA, показано на рисунке 1.
Рис. 1.
Из одиннадцати (11) пациентов, закончивших полный курс лечения, только у одного была слабая реакция (12,5% уменьшения общего PSI). У десяти (10) пациентов (91%) их значение PSI уменьшилось на 50% и больше, тогда как у шести (6) пациентов (55%) наблюдалось значительное улучшение, составившее 70% уменьшения PSI и больше.
В отличие от этого, на контрольных участках (только SCA) среднее общее значение PSI на исходном уровне составило 7,71 (в диапазоне 4-10) и оно уменьшилось только на 7,4% до среднего значения 7,14 (в диапазоне 3-9). Шелушение уменьшилось на 5,2%, эритема – на 5,8% и уплотнение на 10,9%.
 |
 |
| Рис. 2 - До лечения |
Рис. 2a - После лечения |
 |
 |
| Рис. 3 - До лечения |
Рис. 3a - После лечения |
 |
 |
| Рис. 4 - До лечения |
Рис. 4a - После лечения |
 |
 |
| Рис. 5 - До лечения |
Рис. 5a - После лечения |
Безопасность лечения псориаза с помощью LHE определялась клиническим наблюдением и оценкой обработанных участков. Возможные клинически неблагоприятные эффекты, такие как эритема, корки, пузыри, рубцы и гипер- или гипопигментация оценивались исследователем для каждой обработанной области непосредственно после процедуры, между процедурами и во время контрольных визитов. Эритема наблюдалась во всех случаях и рассасывалась за 24-48 часов. Было отмечено шесть случаев ожогов (пять из них – с пузырями). Пациентам давалось соответствующее лекарство (Silverol или Biafine) и ожоги проходили в течение 2 дней - 2 недель. Не было зарегистрировано ни одного случая обесцвечивания.
Выводы
Система селективного фототермолиза на основе энергии тепла и света (LHE™) производства компании Radiancy в сочетании с салициловой кислотой показала свою эффективность для лечения слабой и средней степени псориаза. В большинстве случаев (6 из 10) было достигнуто значительное уменьшение свыше 70% общего значения PSI. Почти во всех случаях (10 из 11) было получено умеренное улучшение до 50% и выше и только в одном случае лечение привело к несущественной (12,5% уменьшения) реакции. В целом, среднее общее значение PSI для одиннадцати (11) пациентов, закончивших курс лечения, уменьшилось на 65% с 8,36 до 2,91. Для сравнения, контрольное лечение только салициловой кислотой привело к тому, что среднее общее значение PSI уменьшилось только на 7,4%. На 71% контрольных поражений не наблюдалось совсем никаких улучшений, тогда как только 29% показали очень умеренное улучшение. Побочные эффекты были незначительными и кратковременными и рассасывались не больше, чем за 2 недели после лечения. Пациенты испытывали только незначительный дискомфорт и не было времени выздоровления. Клинические результаты, полученные с системой LHE™ производства Radiancy при лечении псориаза, сильно похожи на результаты, описанные при использовании импульсного лазера на красителе. Однако система LHE является компактной, простой в использовании и рентабельной, поэтому очень подходит в качестве широко распространенного средства для лечения слабой и средней степеней псориаза. Требуется дальнейшее наблюдение, чтобы определить, будет ли период ремиссии таким же продолжительным, как при лечении с импульсным лазером на красителе.
Ссылки:
-
Pinkus H, Mehregan AH. The primary histologic lesion of seborrhoic dermatitis and psoriasis. J Invest Dermatol. 46:109-116, 1966.
-
Barker JNWN. The pathophysiology of psoriasis. Lancet 2:227-230, 1991.
-
Hacker SM, Rasmussen JE. The effect of flash lamp-pulsed dye laser on psoriasis. Arch Dermatol. 128(6):853-5, 1992.
-
Katugampola GA, Rees AM, Laningan SW. Laser treatment of psoriasis. Br J Dermatol. 133(6):909-13, 1995.
-
Ros AM, et al. Psoriasis response to the pulsed dye laser. Lasers Surg Med. 19(3):331-5, 1996.
-
Zelickson BD, et al. Clinical and histologic evaluation of psoriasis plaques treated with a flashlamp pulsed dye laser. J Am Acad Dermatol. 35(1):64-8, 1996.
-
Bjerring P, Zachariae H, Sogaard H. The flashlamp-pumped dye laser and dermabrasion in psoriasis-further studies on the reversed Kobner phenomenon. Acta Derm Venereol. 77(1):59-61, 1997.
-
Hern S, et al. Immunohistochemical evaluation of psoriasis plaques following selective photothermolysis of the superficial capillaries. Br J Dermatol. 145(1):45-53, 2001.
-
Orenberg EK, et al. Comparison of heat delivery systems for hyperthermia treatment of psoriasis. Int J Hyperthermia 2(3): 231-41, 1986.
-
Boreham DR, Gasmann HC, Mitchel RE. Water bath hyperthermia is a simple therapy for psoriasis and also stimulates skin tanning in response to sunlight. Int J Hyperthermia 11(6): 745-54, 1995.
Материал предоставлен компанией "Эстетик-Клуб"
www.estetik.ru
