Введение
Келоидный рубец представляет собой разрастание плотной фиброзной ткани, возникающее обычно после заживления повреждения кожи, а также в результате наследственного дефекта синтеза коллагена. Эта ткань разрастается за пределы первоначального повреждения и обычно не претерпевает спонтанного регресса. Обычными проявлениями являются эритема, зуд и изменения чувтствительности. Несмотря на то, что келоидные рубцы могут быть при любом типе кожи, их формирование более характерно для темной кожи.
Известно, что бесконтактное лазерное воздействие с длиной волны 585 нм с использованием импульсного цветного лазера (PDL) или 1064 нм с использованием Nd:YAG улучшает структуру, нормализует толщину, устраняет эритему и улучшает другие показатели поврежденного участка, при этом не проявляя отдаленных побочных эффектов. Многократное облучение дает лучшие результаты.
Новое устройство на основе импульсной лампы, испускающей свет в широком диапазоне длин волн, было недавно введено в использование для лечения некоторых симптомов старения кожи, возникающих под действием света. Действие системы основано на световом и тепловом излучении и избирательно направлено на кровеносные капилляры и коллаген кожи. В клинических условиях проведено исследование безопасности и эффективности системы в лечении келоидных рубцов, образовавшихся после медиастиноскопии.
Описание клинического случая
Пациент.
Женщина 56 лет (с типом кожи II по Фитцпатрику) подверглась медиастиноскопии за 18 месяцев до проведения исследования. При обращении в клинику в области супрастернальной ямки визуализировался келоидный рубец размером 2 см х 0,5 см. Рубец возвышалась на 1-2 мм, его поверхность была покрасневшей, раздраженной и грубой. До начала исследования пациентка жаловалась на зуд и ощущения стягивания. Пациентка обратилась в клинику за косметологической помощью, она отвергала возможность хирургического вмешательства и инъекций кортикостероидов в области рубца.
Методика и лечение.
Применяемая система (SPR, Radiancy, Orangeburg, NY) основана на действии импульсной некогерентной лампы, испускающей свет с длинами волн в диапазоне от 400 до 1200 нм. Во время каждого импульса испускается световой поток с плотностью 5-10 Дж/см2 и длительностью импульса 10 мс. Размеры светового пятна – 35 мм х 12 мм.
Пациентка прошла 8 сеансов лечения подряд, еженедельно. В течение каждого сеанса облучаемая зона 6-кратно подвергалась облучению, с некоторым перекрытием зоны рубца на 30%. Временной интервал между импульсами составлял 30 с. В течение первых сеансов (1-4) использовали менее интенсивное воздействие (плотность светового потока в среднем 5 Дж/см2), при последующих сеансах средняя интенсивность воздействия составляла 9 Дж/см2. Перед каждым сеансом специалист проводил осмотр поврежденного участка. После сеанса пациентка следила за реакцией в области рубца в течение 12-24 ч. на протяжении всего срока лечения (8 сеансов). Регистрировалась незамедлительная реакция на облучение и побочные эффекты, а также наличие или отсутствие таких симптомов, как боль или зуд.
К концу 8 сеанса оценка самочувствия пациентки производилась в соответствии со шкалой: 0-25% - отсутствие явного улучшения, 25-50% - незначительное улучшение, 50-75% - существенное улучшение, 75-100% - наибольшее улучшение. До лечения, в течение и после него не применялись никакие средства местной анестезии или охлаждения кожи. В промежутках между сеансами не применялись наружные средства, такие как стероидный крем или силиконовые крема. Пациентке предписывалось не применять никакие косметические средства на облучаемой поверхности.
Результаты.
Непосредственно после каждого сеанса в области рубца была заметна эритематозность, которая проходила за 10-12 ч. Поверхность рубца разглаживалась, структура становилась мягче. Никаких болевых или неприятных ощущений пациентка не испытывала.
Уже после второго сеанса наблюдалось значительное сокращение размеров келоидного рубца (более, чем на 20%) и его смягчение, ощущение зуда полностью исчезло. После пятого сеанса эритематозность келоидного рубца была менее выражена, структура еще более смягчилась, а поверхность разгладилась. После восьмого сеанса длина и ширина рубца сократились на 30% и 60% соответственно по сравнению с изначальными размерами. После восьмого сеанса пациентка оценивала свое самочувствие как превосходное.
Обсуждение.
Структурные изменения келоидного рубца при лечении пациентки соответствуют результатам, полученным совместно Алстером и Вильямсом, а также Манускиати с соавторами, заключающимися в значительном улучшении состояния рубцов после проведения 2-4 сеансов лечения PDL (воздействием импульсного цветного лазера). В настоящем исследовании в течение каждого сеанса лечения производилось импульсное воздействие световой и тепловой энергии (LHETM) в среднем 6 раз (в среднем плотность светового потока составляла 7,5 Дж/см2). Манускиати с соавторами сделал вывод о том, что улучшение состояния рубцов после лечения по методике PDL не выявляет существенной зависимости от интенсивности светового потока со слабой тенденцией большего эффекта при более низкой интенсивности. (3 Дж/см2). Помимо прочего, авторы предположили, что многократное (более двух) облучение обеспечивает больший эффект сокращения размеров рубца. Алстер отмечал эффект улучшения в диапазоне от 57 до 83% после 1-2 сеансов PDL соответственно. Тем не менее, для еще лучшего результата предпочтительно проведение 2-6 сеансов дополнительно.
Воздействие импульсной световой и тепловой энергии вызывает микротермические повреждения ткани посредством двух различных механизмов: светового и теплового излучения, которые генерируются оптической системой устройства (LUA). Спектральный диапазон излучаемого света имеет максимумы в области поглощения гемоглобина – 400-600 нм, и, таким образом, может влиять на васкуляризацию облучаемой зоны, подобно действию импульсного цветного лазера. Одновременно с действием света, тепловое воздействие индуцирует неоколлагенез в результате умеренного термического повреждения коллагена кожи.
Окончательно механизм улучшения состояния келоидных рубцов под воздействием лазера или светового и теплового излучения полностью не ясен. Предполагается, что повышенный уровень коллагеназы (образующейся под действием гипоксии при коагуляции сети капилляров) приводит к лизису коллагена и разглаживанию поверхности рубца. Другим механизмом может быть нагрев волокон коллагена с разрывом дисульфидных мостиков и последующим восстановлением структуры волокон, а также влияние основных клеточных факторов (включая гистамин) на метаболизм коллагена.
Несмотря на то, что состояние рубцовой области может спонтанно улучшаться по прошествии 6-12 месяцев после повреждения, предполагается, что для снижения пролиферации в рубцовой ткани лечение лазером следует начинать в течение первых недель после повреждения. В рассмотренном случае возраст келоидного рубца составлял 18 месяцев, в течение которых пациентка воздерживалась от какого-либо лечения. Интересно, что более значительное улучшение при лечении лазерном методом PDL наблюдалось при лечении рубцов возрастом менее 1 года (84%) в сравнении с лечением рубцов старше 1 года (68%). Эти данные позволяют предполагать, что структурные изменения, наблюдаемые в разобранном случае, связаны с перестройкой коллагена и соответствуют процессам, приводящим к улучшению при лечении фотоповреждений кожи.
Результаты исследования позволяют предполагать, что применение системы с использованием световой и тепловой энергии (LHE) может оказаться эффективным при лечении келоидных рубцов. Предполагается проведение дальнейших исследований для определения параметров воздействия, периодичности и общего количества сеансов для достижения оптимальных результатов лечения.
Материал предоставлен компанией "Эстетик-Клуб"
www.estetik.ru
